Thursday, December 6, 2012

Critical Review of Assessment Instruments in Motivational Interviewing



Revisão Crítica dos Instrumentos 
de Medição em Entrevista Motivacional

          Gilberto M. Borges Filho = Organizador 
   Carlos Augusto =  Colaborador
Djalma  Henares = Colaborador
 

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I.           INTRODUÇÃO


No que se refere aos aspectos conceituais, é fundamental mencionar, apenas de passagem, que quando alguém se propõe a falar a respeito de uma “Revisão Crítica dos Instrumentos de Medição em Entrevista Motivacional”, isto nos remete automaticamente para uma nova disciplina denominada Epidemiologia Clínica. Segundo Flecher (2006) é a ciência que faz predições sobre pacientes/clientes utilizando a contagem de eventos clínicos em grupos de pacientes/clientes semelhantes e valendo-se de métodos científicos sólidos para garantir que as predições sejam corretas. O objetivo da epidemiologia clínica é desenvolver e aplicar métodos de observação clínica que levem a conclusões válidas, evitando o engano por erros sistemáticos e aleatórios.
Também, por outro lado, “a medicina baseada em evidências é um termo moderno para a aplicação da epidemiologia clínica ao cuidado com os pacientes”. Ela inclui a formulação de questões clínicas específicas, a busca das melhores evidências de pesquisa disponíveis sobre aquelas questões, o julgamento sobre a qualidade das informações para embasar as decisões clínicas e a utilização dessas informações no cuidado com pacientes/clientes.
Além disso, as dificuldades em objetivar a psicopatologia, e em seguida, quantificá-la, tem sido um dos maiores obstáculos da pesquisa psiquiátrica. Considerando que “não existem, pois, até o presente, marcadores biológicos ou representações mensuráveis objetivamente a maioria dos transtornos psiquiátricos, e o julgamento sobre a presença desses transtornos nos indivíduos é feito com base em sintomas e síndromes clínicas” (Gorenstein, 2008).
E, com o intuito de melhorar a captação e a quantificação desses fenômenos surgiram, na década de 60, as escalas de avaliação psiquiátricas.  Entretanto, estas escalas não são de fácil utilização como O termômetro ou O aparelho de pressão.
 Por outro lado,
“a não observação dos limites e as dificuldades de utilização e de análise foram o maior demolidor do otimismo inicial quanto ao potencial desses instrumentos. A pouca fidedignidade entre avaliadores, centros, locais, culturas e países dificultou a formação de um conjunto de dados científica e clinicamente significativos. Principiantes sem formação em psiquiatria clínica e sem treinamento em entrevistas com pacientes com psicopatologia não empregam escalas de avaliação adequadamente. Os resultados de escalas gerados em centros especializados e sofisticadamente quanto à metodologia de pesquisa consubstanciam conclusões que, depois, não são confirmadas em estudos mais amplos realizados em muitos locais, por equipes heterogêneas quanto à formação científica.” (Versiani, 2008)

II.              Modelo Teórico Mais Utilizado
A implicação mais importante de pesquisas atuais foi a descoberta da necessidade de inicialmente, acessar o estágio de prontidão para mudança do cliente e, posteriormente, adequar intervenções terapêuticas. E, avaliar a motivação para mudança, independeNTEmente do tratamento utilizado, parece ser um aspecto importante para a utilização do tratamento, parEce ser um aspecto importante para utilização de intervenções adequadas aos pacientes. (SZUPSZYNSKI & OLIVERIA, 2008 apud PROCHASKA; DiCLEMENTE, NORCROSS, 1992).
Mesmo apresentando algumas controvérsias na literatura, “uma das contribuições mais importantes nessa área tem sido representada pelo Modelo Transteórico de Mudança de Comportamento (Transtheoretical Model of Change), desenvolvido por James O Prochaska e colaboradoreS, nos anos 70, em que pontuaRAM determinadas etapas (de motivação) pelas quais a pessoa passa ao longo do processo de mudança (SZUPSZYNSKI & OLIVERIA, 2008 apud CALHEIROS et al. 2006)
Em 1979, Prochaska e cols. Identificaram os processos de mudança comuns aos 18 maiores sistemas de psicoterapia, daí o nome “modelo transteórico” baseado na capacidade de escolha e tomada de decisão e na existência de estágios de mudança.
   Foi utilizado inicialmente para o tabagismo e depois para outros comportamentos.

III.          Escala de Avaliação de Mudança de Comportamento da Universidade de Rhode Island (URICA)
A Escala de Avaliação de Mudança de Comportamento da Universidade de Rhode Island (URICA) foi originalmente desenvolvida para medir uma fase de mudança de um cliente dentro da psicoterapia (McConnaughy et al., 1983) em termos de quatro fases de mudança: precontemplação , contemplação, ação, e manutenção. (Center for Substance Abuse Treatment, 2009; Castro et al, 2006; )
Verifica-se que a escala tem 32 itens, com oito artigos para cada uma das quatro sub-escalas específicas do estágio ou fase .
Os Respondentes marcam os artigos numa Escla Likert de cinco-pontos que vai de 1 (forte discordância) à 5 (forte concordância), quando valores (“scores”) para cada uma das fases são então obtidos. (Center for Substance Abuse Treatment, 2009)
 O instrumento é projetado para uma ampla gama de aspectos e formula perguntas gerais aos clientes a respeito do "problema" deles.
 Uma versão de 28-artigos do URICA, com sete itens que correspondem a cada fase, também tem sido usada com clientes no tratamento do alcoolismo (Center for Substance Abuse Treatment, 2009 apud DiClemente et al., 1994).
A sub-escala de números obtidos com este instrumento pode então ser usada para criar perfis relacionados com os estágios de mudança ou para criar um “score” de prontidão ao se adicionar à contemplação, a ação, e as contagens negativas da manutenção e subtraindo as marcas da pré-contemplação (Center for Substance Abuse Treatment, 2009)
Em vários estudos de pesquisa, estas contagens têm sido relacionadas ao resultado do tratamento.
No Projeto MATCH, um experimento clínico realizado em vários locais de tratamento psicossocial para problemas com o alcoolismo que envolveu 1.726 clientes, a contagem de prontidão preconizou abstinência para os resultados com o alcoolismo, com um acompanhamento de três anos. (Grupo de Pesquisa do Projeto MATCH , 1997a).

CRÍTICAS À ESCALA URICA
A crítica não é propriamente à Escala URICA, mas ao Modelo Transteórico Comportamental, sobre o qual a URICA foi desenvolvida. Este modelo foi o objeto de um debate. R.West incitou os pesquisadores e os médicos, em um artigo polêmico que foi publicado em 2005. E abaixo estão algumas críticas abaixo:
“ Antes de tudo o modelo está defeituoso mesmo em seu princípio mais básico, o conceito de "etapa, fase ou estágio". Ele tem que desenhar arbitrariamente dividindo linhas para diferenciar as etapas. Isto nos leva a dizer que estas fases não são etapas genuínas.
Por exemplo, um indivíduo que planeja parar de fumar está na etapa de preparação se isto estiver dentro dos próximos 30 dias (considerando que o fumante tenha feito uma tentativa frustrada que durou 24 horas, nos últimos 12 meses) mas apenas na etapa de contemplação se dentro de 31 dias' (Sutton 2001). Os limites entre as assim-chamadas "etapas" são portanto, arbitrários e simplesmente linhas na areia e declarações do tipo “X% dos fumantes estão na "etapa de contemplação," têm pouco significado útil. Elas não deveriam ser consideradas para significar, como frequentemente acontece, que “X% dos fumantes estão pensando em parar de fumar”.
Em segundo lugar, esta abordagem de classificar indivíduos supõe que as pessoas geralmente fazem planos coerentes e estáveis. Pessoas respondendo a questionários de múltipla-escolha são obedientes e tentarão geralmente escolher uma resposta, mas isto não significa que eles pensam sobre as coisas nos termos colocados pelas opções de resposta. À parte daqueles indivíduos que estabelecem uma ocasião específica ou uma data para mudança (por exemplo, numa resolução de Ano Novo), intenções sobre mudança parecem ser muito menos claramente formuladas. No que parece ser o primeiro estudo desse tipo, Larabie (trabalho em fase de impressão) descobriu que mais da metade do que é relatado como tentativa frustrada, numa amostragem prática geral, não envolveu planejamento nem preparação absolutamente nenhuma — não indo sequer, além do curto tempo necessário para consumir um maço de cigarros. Outro estudo recente encontrou instabilidade considerável nas intenções de parar de fumar durante curtos períodos (Hughes et al. trabalho em fase de impressão).
Um alto nível de instabilidade nas fases ou estágios também tem sido encontrado em outros domínios (De Nooijer et al. 2005).
Ao longo desse trabalho foi salientado por outros pesquisadores que as definições de estágio ou fase representam uma mistura de diferentes tipos de construto que não se combinam coerentemente (por exemplo: o tempo decorrido entre a desistência e as últimas tentativas e intenções de desistir) (Etter & Sutton 2002). Não é, como alguns daqueles que usando o modelo, gostariam que fosse, uma afirmação/declaração de "prontidão" para mudar. A prontidão, ou mesmo a preparação não é, na verdade, avaliada
Sequenciando o estudo, o modelo foca em tomada de decisão e processos de planejamento conscientes e lança a atenção para longe do que é reconhecido como os alicerces (a base) da motivação humana. Eles ignoram o papel da recompensa e castigo, e da aprendizagem associativa no desenvolvimento de hábitos que são difíceis de abandonar (Baumeister et al. 1994; Mook 1996; Salamone et al. 2003).
Grande parte do problema de mudança de comportamento decorre do fato de que os padrões de maus hábitos se tornaram entrincheirados e semi-automáticos através do repetido processo de recompensa e castigo (Robinson & Berridge 2003).
Estes processos operam fora do conhecimento da consciência e não seguem normas de tomada de decisão tal como analisar o custo-benefício. Há pequena ou nenhuma consideração do conceito de vício, o qual representa um aspecto crucial quando se refere a comportamentos como o hábito fumar.
Onde o modelo faz previsões além daquelas que poderiam ser feitas pelo senso comum, descobriu-se ser incorreto ou pior do que teorias conflitantes (Farkas et al. 1996; Herzog et al. 1999; Abrams et al. 2000).
Graves declarações têm sido feitas sobre o modelo (Prochaska & Velicer 1997) mas, o principal corpo de evidências apresentado como apoio à teoria é que indivíduos que estão mais próximos da manutenção, a qualquer momento, estão mais propensos a mudar seu comportamento quando acompanhados (por exemplo: Reed et al. 2005).
Tal associação não é frequentemente forte, e de nenhuma forma todos os estudos querem dizer isso.  (Hernandez-Avila et al. 1998; Littell & Girvin 2002) mas, o fato de que ela está presente é considerado como evidência para o modelo.
No entanto, isto não diz nada mais do que aqueles indivíduos que estão pensando em mudar seu comportamento são mais prováveis de assim agir, do que aqueles que não estão, ou aqueles indivíduos que estão no processo de tentar mudar são mais prováveis de mudar do que aqueles que estão apenas pensando a respeito.
Dito daquela maneira, é simplesmente uma afirmação do óbvio: pessoas que querem ou planejam fazer alguma coisa são obviamente mais prováveis de fazê-lo; e pessoas que tentam fazer algo são mais prováveis de conseguir do que aqueles que não tentam.
Surpreendentemente, os proponentes do modelo parecem não informar resultados mostrando que o modelo é melhor em predizer comportamento do que uma simples pergunta sobre como 'Você tem algum plano para tentar ...?' ou mesmo o “Você quer...?”.
No entanto, onde outros fizeram a comparação (por ex.: SOC versus uma simples contemplação da última que a precedeu), pouca diferença foi encontrada (Abrams et al. 2000), ou uma avaliação simples de desejo foi considerada como sendo melhor (Pisinger et al. 2005).
Também tem havido problemas de confiabilidade no compromisso do projeto, na designação de etapas categóricas, como se poderia esperar, considerando que estes são designados arbitrariamente (Hodgins 2001).  Poder-se-ia imaginar que um modelo científico necessitaria mostrar uma melhoria, pelo menos, neste tipo de avaliação simples.
Os proponentes do modelo podem apontar o fato de que, pelo menos, ele atraiu a atenção para o detalhe de que muitas pessoas não estavam prontas para intervenções e que, progressos podem ser feitos movendo-os na direção da mudança de seus comportamentos.
No entanto, nos anos em que o modelo esteve em uso, não pareceu haver nenhuma evidência de que movendo um indivíduo mais próximo para a ação, possa na realidade, resultar numa mudança inequívoca de comportamento em uma data posterior.
Na verdade, a história da pesquisa de mudança de comportamento é entulhada de estudos que tiveram sucesso em mudar atitudes sem acompanhar as mudanças de comportamento.
Onde quer que as intervenções tenham sido desenvolvidas baseadas no modelo, estas intervenções não provaram mais eficácia do que aquelas que foram baseadas em conceitos tradicionais.
Uma revisão recente comparando intervenções  no deixar de fumar projetado para usar o enfoque do SOC com tratamentos não adequados, não encontrou nenhum benefício para aqueles baseados no modelo (Riemsma et al. 2003).
Outra revisão dos efeitos de se aplicar o modelo para intervenções de mudança de comportamento no tratamento primário de saúde, da mesma forma, não encontrou qualquer evidência de benefício  (van Sluijs et al . 2004)  e nem foi encontrado um benefício na aplicação do modelo no apoio à atividade física (Adams & White 2005).
Em contraposição, há boa evidência de que adequar as intervenções a outros modos, –incluindo gatilhos e motivações, – sejam mais eficazes que abordagens  não adequadas  (Lancaster & Stead 2002). “



CONCLUSÕES


            É, pois, no limiar entre avaliações qualitativas de consultório e com perspectivas de avaliações quantitativas, entre  alma (“psique/mens”) e corpo (“corpore”), entre o subjetivo com seus aspectos consciente e inconsciente e a realidade  objetiva  que surgiu na em 1989  um modelo,  Modelo Transteórico de Mudança de Comportamento (MTT), que vem ousar a aventurar no maior desafio que a humanidade vive desde os seus primórdios. Tal modelo vem desvelando aspectos pouco percebidos e pouco estudados e pouco compreendidos.

      Para a humanidade, para sociedade é, pouco  palpável tal realidade subjetiva já bem conhecida dos filósofos gregos e outros. A sua representação circular, não contempla tal realidade subjetiva, sendo pois necessário para seus autores pensarem na espiral


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