Friday, September 27, 2013

USP-HC-IPq-GREA's JOURNAL CLUB ABOUT WEB-TX PROJECT BY BORGES FILHO, GM AND MOURA, RJ


 

The USP-HC-IPq-GREA’S JOURNAL CLUB
September 27, 2013
Presentation by
Gilberto Martins Borges Filho
      Email: borgesfo@yahoo.com.br
                   borgesfogm@hotmail.com
Rafael Jardim de Moura
Reference:
Campbell AN, Nunes EV, Miele GM, Matthews A, Polsky D, Ghitza UE, Turrigiano E, Bailey GL, VanVeldhuisen P, Chapdelaine R, Froias A, Stitzer ML, Carroll KM,Winhusen T, Clingerman S, Perez L, McClure E, Goldman B, Crowell AR. Design and methodological considerations of an effectiveness trial of a computer-assisted intervention: an example from the NIDA Clinical Trials Network. Contemp Clin Trials. 2012 Mar;33(2):386-95. doi: 10.1016/j.cct.2011.11.001. Epub 2011 Nov 9.
PubMed PMID: 22085803; PubMed Central PMCID: PMC3268951.
Planejamento do Projeto de Pesquisa e Considerações Metodológicas da Efetividade de um Ensaio de uma Intervenção Assistida por Computador: um exemplo da Rede de Ensaio Clínico do NIDA [theNational Instituteon Drug Abuse's] [Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas]


Resumo


Intervenções assistidas por computador mantêm a promessa de minimizar dois problemas que são muito comuns no tratamento de abuso de substâncias: a falta de acesso imediato ao tratamento e os desafios para a prestação de tratamentos empiricamente suportados. Revisões de pesquisas sobre tratamentos para a saúde mental, assistidas por computador, têm relatado resultados  promissores do abuso de substâncias , mas a qualidade do estudo e as limitações metodológicas continuam a ser um problema.  Além disso, um número relativamente pequeno de tratamentos assistidos por computador foram testados entre os usuários de substâncias ilícitas.

Este manuscrito descreve os aspectos metodológicos de um estudo amplo de  efetividade realizado no âmbito do Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas do (NIDA - National Drug Abuse) (Treatment Clinical Trials Network -CTN).

 

 

 

O estudo está avaliando uma versão fundamentada na internet, da abordagem de reforço comunitário, além de gestão de contingência baseada em prêmio, entre os 500 participantes inscritos em 10 programas de tratamento de abuso de substâncias ambulatoriais. Vários potenciais projetos de teste de eficácia foram considerados, e as razões para a escolha do projeto são descritas neste estudo. O estudo utiliza um desenho randomizado e controlado (com alocação braço de tratamento independente), análise do resultado primário da intenção de tratar , marcadores biológicos para o desfecho primário de abstinência, a longo prazo avaliações de acompanhamento, medição precisa da dose de intervenção, e uma análise de custo/efetividade. A entrada de provedores da comunidade durante o desenvolvimento do protocolo destaca potenciais preocupações e ajudou a tratar de questões de praticidade e viabilidade. A colaboração entre fornecedores e investigadores apoia a utilidade das infraestruturas que melhorem parcerias de pesquisa, para facilitar testes de eficácia e divulgação de tratamentos promissores, tecnologicamente inovadores.

 Os resultados deste estudo melhorarão base de conhecimento empírico sobre a eficácia e custo-efetividade do tratamento assistido por computador em ambientes de tratamento clínicos.

Palavras-chave: distúrbios, uso de drogas, tratamento assistido por computador, a pesquisa de efetividade , projeto de ensaios clínicos, ensaios randomizados
Titulo Original:
Design and methodological considerations of an effectiveness trial of a
computer-assisted intervention: An example from the NIDA Clinical
Trials Network
Aimee N.C. Campbell a,, Edward V. Nunes a, Gloria M. Miele a, Abigail Matthews b, Daniel Polsky c,
Udi E. Ghitza d, Eva Turrigiano e, Genie L. Bailey f,g, Paul VanVeldhuisen b, Rita Chapdelaine f,
Autumn Froias f, Maxine L. Stitzer h, Kathleen M. Carroll i, Theresa Winhusen j, Sara Clingerman k,
Livangelie Perez k, Erin McClure h, Bruce Goldman l, A. Rebecca Crowell m
a New York State Psychiatric Institute, Department of Psychiatry, Columbia University College of Physicians and Surgeons, 1051 Riverside Drive, New York,
NY 10032, United States
b The EMMES Corporation, 401 N. Washington St., Rockville, MD 20850, United States
c University of Pennsylvania School of Medicine, 423 Guardian Drive, Blockley Hall, Philadelphia, PA 19104, United States
d Center for the Clinical Trials Network, National Institute on Drug Abuse, 6001 Executive Boulevard, MSC 9557, Bethesda, MD 20892, United States
e New York State Psychiatric Institute, 1051 Riverside Drive, New York, NY 10032, United States
f Stanley Street Treatment and Resources, Inc., 386 Stanley St, Fall River, MA 02720, United States
g The Warren Alpert Medical School of Brown University, Box G-A1, Providence, RI 02912, United States
h Johns Hopkins University School of Medicine, 5510 Nathan Schock Drive, Baltimore, MD 21224, United States
i Yale University School of Medicine, 950 Campbell Ave, West Haven, CT 06516, United States
j University of Cincinnati, Department of Psychiatry, 3210 Jefferson Ave, Cincinnati, OH 45220, United States
k The Center for Drug Free Living, Inc., 100 W Columbia St., Orlando, FL 32806, United States
l Project Outreach, North Shore-Long Island Jewish Health System, 600 Hempstead, NY 11552, United States
m Nexus Recovery Center, Inc., 8733 La Prada Drive, Dallas, TX 75228, United States
a r t i c l e i n f o a b s t r a c t
Article history:

 

Abstract

Computer-assisted interventions hold the promise of minimizing two problems that are ubiquitous in substance abuse treatment: the lack of ready access to treatment and the challenges to providing empirically-supported treatments. Reviews of research on computer-assisted treatments for mental health and substance abuse report promising findings, but study quality and methodological limitations remain an issue. In addition, relatively few computer-assisted treatments have been tested among illicit substance users. This manuscript describes the methodological considerations of a multi-site effectiveness trial conducted within the National Institute on Drug Abuse's (NIDA's) National Drug Abuse Treatment Clinical Trials Network (CTN). The study is evaluating a web-based version of the Community Reinforcement Approach, in addition to prize-based contingency management, among 500 participants enrolled in 10 outpatient substance abuse treatment programs. Several potential effectiveness trial designs were considered and the rationale for the choice of design in this study is described. The study uses a randomized controlled design (with independent treatment arm allocation), intention-to-treat primary outcome analysis, biological markers for the primary outcome of abstinence, long-term follow-up assessments, precise measurement of intervention dose, and a cost-effectiveness analysis. Input from community providers during protocol development highlighted potential concerns and helped to address issues of practicality and feasibility. Collaboration between providers and investigators supports the utility of infrastructures that enhance research partnerships to facilitate effectiveness trials and dissemination of promising, technologically innovative treatments. Outcomes from this study will further the empirical knowledge base on the effectiveness and cost-effectiveness of computer-assisted treatment in clinical treatment settings.
OBJETIVO:
     Avaliar a inclusão de uma versão eficaz, baseada na efetividade, na internet (Web), da Abordagem de Reforço Comunitário (CRA)[23], além da gestão de contingência, conhecida como Sistema de Educação Terapêutica (*TES “Therapeutic Education System”), baseada em prêmio, dentre 500 participantes inscritos em 10 programas de tratamento de abuso de substâncias ambulatoriais, com vários projetos potenciais também com testes de efetividade.
     *TES tem dados de eficácia préviosde apoio CRA [25,25], combinada com incentivos abstinentes-contingentes [26-29], e pode atingir uma gama de transtornos por uso de substâncias.
PORTUGUESE PRESENTATION

Planejamento do Projeto de Pesquisa e Considerações Metodológicas da Efetividade de um Ensaio de uma Intervenção Assistida por Computador: um exemplo da Rede de Ensaio Clínico do NIDA [the National Institute on Drug Abuse's] [Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas]
Aimee N.C. Campbell a,⁎, Edward V. Nunes a, Gloria M. Miele a, Abigail Matthews b, Daniel Polsky c, Udi E. Ghitza d, Eva Turrigiano e, Genie L. Bailey f,g, Paul VanVeldhuisen b, Rita Chapdelaine f,
Autumn Froias f, Maxine L. Stitzer h, Kathleen M. Carroll i, Theresa Winhusen j, Sara Clingerman k, Livangelie Perez k, Erin McClure h, Bruce Goldman l, A. Rebecca Crowell m
IV CURSO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA DO GREA
 JOURNAL CLUB
  Gilberto Martins Borges Filho
Rafael Jardim de Moura
Introdução
  O trabalho descreve o processo de planejamento de um ensaio clínico randomizado de tratamento por computador
u  WEB-TX
Intervenções por computador sao promissoras:
Ampliar acesso ao tratamento
t  Baixo custo
t  Menor demanda de tempo dos terapeutas
u  Garantir a aplicação de técnicas cientificamente validadas
u  O anonimato pode favorecer o paciente
u  Pode ser repetido, realizado por mais tempo e a qualquer hora
Introdução
Planejamento do Projeto de Pesquisa e Considerações Metodológicas da
Efetividade de um Ensaio de uma Intervenção Assistida por Computador
Revisões de intervenções por computador trazem resultados promissores
  Poucos estudos em dependência química
  Pouco rigor metodológico
A melhor maneira de integração ao tratamento usual permanence não respondida
Introdução
No planejamento de um ensaio clínico multicêntrico, algumas questões:
1) o desenho do estudo;
2) especificação do tratamento ofertado na intervenção e no controle;
3) os locais da intervenção;
4) medida e análise dos resultados;
  5) análise de custo-efetividade;
  6) segurança dos dados.
Métodos (Parte I)

1.1 – O desenho do estudo
  Resultados que tenham implicação na prática clínica
t  Incorporar membros dos locais de tratamento nas decisões
O controle é alguma variação do que já é feito na prática clinica na comunidade
n  Métodos (Parte I)
1.2 – Opções para testar os diferentes componentes
Intervenção por computador
1) cognitive-comportamental
2) manejo de contigencia
Separar ou não os compontentes?
4 braços:
Todos componenets separados
Aumento da amostra e custos do estudo
3 braços:
Completo + usual X MC + usual X CC + usual
Vantangem de avaliar sem o manejo de contigencias – menos custos
Aumento de amostra e custos do estudo
2 braços:
Completo + usual X usual
Maior contraste do efeito juntanto os dois componentes
O escolhido
  Métodos (Parte I)
1.3 – Escolha dos locais participantes do estudo
Meta de 10 programas com 500 participantes no total
Serviços de tratamento ambulatorial foram definidos os mais apropriados
  O tipo mais predominante
  Maior impacto se implantada a intervenção por computador
  Programa:
  Pelo menos 2 sessões por semana (grupo ou individual)
  Mínimo de 12 semanas
  Localidades rurais ou com baixa oferta de serviço de tratamento
u Mais se beneficiariam com o aumento de capacidade
  Métodos (Parte I)
Serviços de dependência de opióides excluídos
Serviços com grande proporção de etilistas excluídos
u  Permitir avaliação em outras drogas
Escolhidos:
t  Media de 36,7% de dependência de álcool (20 a 60%)
t  27,5%  de dependents de estimulantes (8 a 60%)
      Métodos  (Parte I)
1.4 – Escolha dos participantes
OBJETIVOS
  Objetivo Geral: Avaliar a inclusão de uma versão eficaz, baseada na efetividade, na internet (Web), da Abordagem de Reforço Comunitário (CRA1 além da gestão de contingência, conhecida como Sistema de Educação Terapêutica (*TES “Therapeutic Education System”), baseada em prêmio, dentre 500 participantes inscritos em 10 programas de tratamento de abuso de substâncias ambulatoriais, com vários projetos potenciais também com testes de efetividade.
   *TES tem dados de eficácia préviosde apoio CRA2, combinada com incentivos abstinentes-contingentes 3;4, e pode atingir uma gama de transtornos por uso de substâncias.
1Onken LS, Blaine JD, Boren JJ,1997; 2Hunt GM, Azrin NH., 1973; 3Lamb S, Greenlick MR, McCarty D, 1998; 4Pew Research Center's Internet and American Life Project [internet], 2010.
n  OBJETIVOS
Objetivos Específicos:
  Descrever as considerações metodológicas de um estudo de efetividade de vários “sites”,  conduzidas no NIDA (Nacional InstituteonDrug Abuse) e CTN (NationalDrug Abuse TreatmentClinicalTrials Network ).
  Descrever uma justificativa para o projeto e métodos de WEB-TX, maximizando rigor empírico, mantendo a aplicabilidade aos prestadores de tratamento comunitários.
  Avaliaruma versão baseada numa abordagem da internet de reforço comunitário.
  Promover gestão de contingência baseadaempremiação, entre 500 participantes inscritos  em 10 programas de tratamento de abuso de substâncias ambulatoriais, com vários projetos potenciais de teste de efetividade.
  Métodos (Parte II)
estudo que se utiliza de um desenho
de um ensaio clínico controlado randômico
com alocação de braço independente
  Métodos (Parte II)
  Termos –Chaves
  Práticas na Saúde Baseada em Evidências Cientificas;
  Ensaio Clínico
  Randomização
  Alocação de Braço
  Eficácia X Efetividade
  Níveis de Evidências
  Métodos (Parte II)
EFICÁCIA
  Tratamento pode funcionar sob circunstâncias ideais?
  Ensaios clínicos que respondem a essa pergunta são chamados de ensaios clínicos de eficácia.
  Os elementos que compõem as circunstânciasideais incluem pacientes  que acietaram as intenvenções que são oferecidas e seguem  as instruções  rigorosamente; o oferecimento do melhor cuidado possível;
  Ausência de efeitos externos de outras doenças.
  FLETCHER, 2006
  Métodos (Parte II)
EFETIVIDADE
   Tratamento funciona sob circunstânciasnormais
   Os ensaios clínicos delineados para responder a esse tipo de pergunta são chamados de ensaios clínicos de efetividade.
   Os pacientes podem ou não seguir o tratamento designado.
   Alguns podem abandonar o estudo, e outros podem podem encontrar formas de receber o tratamento para o qual  não foram designados.
    O corpo clínico e as instalações podem não serem as melhores. Em resumo, os ensaios clínicos de efetividade descrevem os resultados de forma como a maioria dos pacientes experimentaria em condições reais.
  Métodos (Parte II)
  Níveis de Evidências
Megatrial: ensaio clínico com mais de mil casos / ECR = Estudo clínico randomizado; Diagrama
 ilustrativo dos níveis de evidência em estudos na área  da saúde, desenvolvido por Atallah e colaboradores, 2004
.
  Métodos (Parte II)
As  principais características dos ensaios clínicos aleatorizados controlados (EAC) são as seguintes:
  Experimentais
  Prospectivos
  Controlados
  Alocação de grupos aleatória e sigilosa
  Podem ou não possuir esquema de cegamento” ou “mascaramento
     BUEHLER (2009)
Métodos (Parte II)
  Randomização em Ensaio Básico 
  BUEHLER (2009
  O grupo de tratamento pode ser comparado com um ou
    mais grupos controles (braços do estudo)
  que podem utilizar
    o tratamento corriqueiro da prática clínica, ou placebo (no
    caso de medicamento), ou até
  comparar a eficácia e segurança
    de dois tratamentos distintos para avaliação do desfecho de
    interesse.
  Métodos (Parte II)
  Métodos (Parte II)
  Randomização: é conduzida pelo Centro de Dados e Estatística
     (DSC2)centralizado pelo
      CTN
  Utilizando-se horários de
     randomização com base em blocos ao acaso permutados
     estratificando-se por três fatores para assegurar a igualdade relativa de atribuição.
  Métodos (Parte II)
2.5 Randomização Estratificada –
  Por que? Grupos Finais Comparáveis
  Como?
    Local clínico
     principal substância do participante de abuso (dicotomizada como estimulante versus não-estimulante),
     participante é abstinente no momento da randomização baseado em drogas na urina e testes de bafômetro álcool.
  O modelo de tratamento dos CRA acrescido da gestão de contingência baseado em premiação, em que foi baseado a TES, foi testado sua eficácia previametne para a dependência de cocaína, daí a importância do equilíbrio da substância de abuso na randomização.
  Métodos (Parte II)
  2.6 Procedimentos de Estudo da Disponibilização de  Tratamento
   Após confirmação da elegibilidade, os participantes são randomicamente divididos em (1) TAU ou (2) TAU  Reduzido + TES, durante 12 semanas de tratamento.
  participantes em ambas as condições são convidados a participar de visitas de pesquisa duas vezes por semana para recolher autorrelato e medidas biológicas do uso da substância.
   Em intervalos mensais (semana 4, 8 e 12), os participantes são convidados a preencher várias avaliações adicionais, assim como 3 e 6 meses nas entrevista de acompanhamento do tratamento .
   Ambos os grupos são compensados de forma similar  para investigação, visita, comparecimento e apresentação de amostras biológicas.
  Métodos (Parte II)
2.6.1 Condição TAU
  Recebem  nível padrão de atendimento em seu programa de tratamento ambulatorial.
   Sites participantes oferecem uma gama de serviços ambulatoriais, e de 2 a 12 horas de tratamento semanal em seu ambulatório, e programas ambulatoriais intensivos.
  A TAU da equipe de pesquisadores semanalmente faz a coleta de dados sobre o número de dias de tratamento, número de grupo e sessões individuais e total de horas gastas recebendo tratamento.
  Métodos (Parte II)
  2.6.2 TAU Reduzido + TES Condição
  Recebem tratamento padrão no “site” de participação do tratamento , mas substituem cerca de duas horas de atividade terapêutica a cada semana com os módulos interativos
  TES assistidas por computador.
   TES é composto por 32 ‘módulos essenciais’ e 30‘opcionais’
  .Módulos principais consistem em cognitivo-comportamental e prevenção de recaídas, desenvolvimento de habilidades e prevenção do HIV.
  Os módulos opcionais incluem capacitação de emprego e de formação profissional, temas sociais e de relacionamento, e módulos mais específicos sobre HIV, hepatite e prevenção de infecções sexualmente transmissíveis.
  Para melhor refletir os requisitos de participação em tratamento ambulatorial de rotina, e minimizar carga, os participantes são convidados a preencher TES, em conjunto com as suas visitas, duas pesquisas por semana e dias TAU padrão.
  Métodos (Parte II)
2.7 Especificação e Análise das medidas de resultados primários
  2.7.1 Desfechos de Abstinência
  Resultado primário é a abstinência do uso de substâncias
  Autorrelato / beber pesado, coletadas usando a Linha do Tempo de
  Acompanhamento(TLFB; (Sobell LC, Sobell MB, 1992)
  Confirmado com um exame de rastreio de urina (UDS).
  O TLFB for concluído uma vez por semana durante a fase de 12 semanas de tratamento ativo, e amostras de urina são coletados duas vezes por semana.
  Métodos (Parte II)
  Retenção de Resultados
  O desfecho primário de retenção é definido como o número de semanas desde a randomização até à última visita presencial no programa de tratamento. Gestão de contingência foram mostrados para reduzir o abandono escolar em ambulatório, tratamento de base comunitária [34].
  Também foi levantada a hipótese de que TES seria atraente para os participantes, o que ajuda a reduzir o abandono escolar. (Petry NM, et al., 2005)
  Para os participantes que completarem o tratamento - 12 semanas.
  Para os participantes que não completaram o seu tratamento o uso da substância, tempo de retenção é calculado com base em sua última visita, o tratamento vai variar de 0 a 11 semanas. Assim, os dados de retenção estarão disponíveis para todos os participantes.
 

  Métodos (Parte II)
  2.7.3 Cálculo do Tamanho da amostra
  proteger o erro tipo I, utilizando o método de (Hochberg Y., 1988)
  A hipótese geral nula de ausência de efeito do tratamento sobre a abstinência ou a retenção pode ser rejeitada se uma das duas condições a seguir contêm: ambos os resultados são significativos ao nível α = 0,05 ou apenas um resultado é significante ao nível α = 0,025.
  Para que o resultado de abstinência, não é mais do que 80% de potência para detectar uma taxa de probabilidades de 1,5 quando se considera dois lados α = 0,025, e o estudo está dimensionado em 500 participantes. Para que o resultado de retenção, assumindo 50% de retenção de 12 semanas, em Reduzido + TAU grupo TES e 35% (com base em dados de Petry et al. (Petry NM, et al.,2005) no grupo TAU, não há poder de 90% para rejeitar a hipótese com um tamanho de amostra total de 500.


  Métodos (Parte II)
2.8 Análise de Custo Efetividade
  Um componente crítico do julgamento desta efetividade é a integração de uma avaliação econômica global adoção dessa intervenção por computador.
   Estudo único: possibilidade de que os custos de computador ajudam a ser compensados ​​por reduções no TAU.
  Programa de Tratamento baseado em evidências a serem fornecidas através do sistema baseado na web
   TES melhorou desfechos de tratamento marcadamente em relação ao TAU, pode ser visto como rentável
  Pesquisas anteriores sobre o custo-efetividade das intervenções assistidas por computador têm sido escassas e de âmbito limitado (Olmstead TA et al. 2004).
 
  Métodos (Parte II)
2.8 Análise de Custo Efetividade
  Estes estudos são baseados em ensaios clínicos de um único “site”, tome isto como uma regra ou perspectiva social, e não consideram as medidas de eficácia além do resultado clínico estreito.
   A implementação deste julgamento eficácia dentro do CTN oferece uma oportunidade única para avaliar a relação custo-eficácia em um ambiente multi-site.
  Ampliando a avaliação econômica a considerar um conjunto de resultados a partir da perspectiva das principais partes interessadas oferece a oportunidade para informar as decisões de aplicação futura e de pesquisa.
   As análises econômicas também são clinicamente importantes.
  Métodos (Parte II)
2.8 Análise de Custo Efetividade
  Mesmo que a intervenção computadorizada é mostrada para ser efetiva em termos de resultados primários, não pode ser adotada em programas de tratamento de base comunitária, a menos que se mostre rentável devido aos constrangimentos financeiros consideráveis ​​em tais ambientes de tratamento.
  Em particular, o investimento inicial em tempo de treinamento, hardware de computador e alocação de espaço, juntamente com a incerteza sobre despesas correntes pode tornar-se uma barreira para a adoção de uma decisão a menos que haja provas suficientes de que este esforço irá fornecer valor suficiente.
  Métodos (Parte II)

2.8 Análise de Custo Efetividade
  Em testes de eficácia, os aspectos de uma intervenção podem ser gerenciados por uma equipe de pesquisa. Em WEB-TX, o que inclui a introdução de dados biológicos de triagem, gestão de prêmios e a responder perguntas relacionadas com a conclusão do módulo. É importante que essas tarefas também sejam consideradas como custos da clínica, potenciais na análise econômica.
  Portanto, o resultado econômico primário é a relação custo-efetividade  dos custos clínicos-específicos por aumento do tempo de abstinência.

No entanto, a limitação de custos expressos em termos de tempo de abstinência é a falta de um amplo acordo quanto ao nível de custos adicionais que uma clínica está disposta a suportar, para atingir um dado aumento da duração do tempo de abstinência.
  Métodos (Parte II)
2.9 Segurança e Confidencialidade
  Documentos eletrônicos e dados criam desafios para garantir a confiabilidade, integridade, segurança e confidencialidade dos dados do paciente sensíveis.
  Ameaças à segurança e confidencialidade precisam ser abordadas por profissionais e pesquisadores, especialmente para populações vulneráveis ​​.
   Para obter informações adicionais sobre os riscos de confidencialidade impostos pela utilização fora do local foi incluído no consentimento informado e revistas com os participantes.
   Em WEB-TX, todos os endereços IP captadas pela base de dados de estudo será mantida apenas nessa base de dados segura.Endereços IP não será incluído em todos os relatórios de estudo ou análise de dados.


  3.0 CONCLUSÕES
  O estudo WEB-TX foi desenhado para avaliar a inclusão de uma versão eficaz, baseada na efetividade, na internet (Web
  O projeto aborda questões importantes, propondo um maior rigor científico para estudos de terapias assistidas por computador para transtornos por uso de substâncias (Kiluk BD et al.,2011; Carroll KM & Rounsaville,2010)
   Realização do estudo dentro do CTN financiado NIDA permite a coleta de dados de uma grande e diversificada procura de tratamento da amostra para facilitar a análise de subgrupos eo exame de possíveis moderadores de tratamento (por exemplo, sexo, idade, principal substância de abuso).
   Os resultados deste estudo agregarão a  base de conhecimentos empíricos futuros sobre a efetividade  e custo-efetividade do tratamento assistido por computador em ambientes de tratamento clínicos.


  3.0 CONCLUSÕES
  A participação de provedores da comunidade foi passo decisivo
   Consolidado Protocolo que foi cientificamente rigoroso, bem como possível, e aceitável, e relevante para os provedores de tratamento.
  Estudo como um meio de testar um modelo prolongamento  do profissional médico“ inovador.
   TES em reuniões de equipe clínicas habituais - maior envolvimento e melhor refletido como uma intervenção assistida por computador seria incorporada na programação de tratamento  
  Demonstrada  a necessidade de infraestruturas que continuam a intensificar parcerias entre pesquisadores e prestadores de serviços para facilitar testes de efetividade e divulgação de tratamentos promissores, tecnologicamente inovadoras.
  3.0 CONCLUSÕES
  Limitações do estudo WEB-TX o acesso à tecnologia é necessária para a implementação de intervenções assistidas por computador.
   Como observado anteriormente, acesso à Internet, em geral, está aumentando [l4,5,6], mas há também uma evidência preliminar de que os indivíduos de baixa renda no tratamento do abuso de substância também relatam maior acesso ao computador e conhecimento [49].
   Preocupações de acessibilidade também podem ser abordadas, permitindo aos clientes acesso a computadores na definição de clínica, como é o caso da WEB-TX, e melhorana tradução das intervenções para aparelhos móveis portáteis, dispositivos portáteis, como telefones celulares.
  Como acontece com qualquer teste de efetividade, planejaemnto e decisões metodológicas podem colocar limites na generalização.
  3.0 CONCLUSÕES
   Em WEB-TX, a equipe de pesquisa tem a supervisão sobre as tarefas administrativas,de TES  ao invés de pessoal do programa de aplicação de todos os aspectos da intervenção.
   Dependente dos resultados deste estudo, pesquisas futuras devem examinar a implementação no âmbito dos sistemas de tratamento e em programas para avaliar como TES pode ser melhor integrada na prestação de serviços e por quem (por exemplo, o pessoal clínico contra o pessoal de apoio).
n   Incluindo participantes com transtornos por uso de álcool primário cria desafios para os procedimentos de gestão de contingência, sendo capaz de detectar apenas uso recente.
   Excluindo-se os paciente com uso primario de álcool , no entanto, poderia limitar  muito a representatividade da amostra. A análise subamostra com este grupo poderia ser um empreendimento informativo.
  3.0 CONCLUSÕES
  Finalmente, permitindo a conclusão fora do “site” de TES,há a preocupação de que os módulos possam ser concluída por outra pessoa que não o participante.Embora isso representa alguma ameaça para a captação precisa da dose de intervenção, considerou-se a maior flexibilidade superado esse risco relativamente pequeno.
  No geral, o projeto de WEB-TX aborda questões importantes da validade externa.A inclusão de diversos programas de tratamento ambulatório,  é importante, contanto que eles forneçam pelo menos 2 horas de tratamento por semana, aumenta a possibilidade de generalização dos resultados do estudo. 
  Este nível de serviço permite TES substituir TAU enquanto refletindo oferta de tratamento no mundo real.
   Interessados estaduais e municipais ​​tratamento de abuso de substâncias terão de determinar as melhores práticas para a integração de intervenções assistidas por computador em sistemas de saúde, como seria as formas de financiamentos, e se ou não o novo programa vai valeria a pena o investimento sob vários formas ios de reembolso para os investidores

  Referências Bibliográficas e Bibliografia
   BRADO
    EM UNÍSSONO/
   THE CRY IN UNISON 
   Sent a link to this blog.
   " A presidente do Brasil financia o regime cubano com dinheiro que melhor poderia ser utilizado para atender às necessidades do Sistema Único de Saúde (SUS), dando-lhe maior eficiência em estrutura e incentivos. ." (Ives Gandra Martins)
    Blog: BRADO EM UNÍSSONO/THE CRY IN UNISON 
   Post:  Médicos cubanos - Ives Gandra da Silva Martins * - O Estado de S.Paulo 
     
   Link:
    http://bradoemunissono.blogspot.com/2013/08/medicos-cubanos-ives-gandra-da-silva.html 
   --
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n  MINAS E BRASÍLIA PENSAM BRASIL
  LINK: http://happinessthroughthebestdecision.blogspot.com.br/2013/09/confiram-planejamento-do-projeto-de.html
  Gilberto Martins Borges Filho
      Email: borgesfo@yahoo.com.br
                   borgesfogm@hotmail.com
  Rafael Jardim de Moura
Email: rafaeljardim1985@yahoo.com.br